2026년 청소년운영위원회 ‘청운누리’ 참가 신청서 (안)

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시립강동청소년센터 이용을 위한 개인정보 수집·이용 및 제공, 초상 이용 동의서

시립강동청소년센터는 기관 이용과 관련하여 귀하의 개인정보를 수집․이용, 초상을 이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

항목	수집목적	보유기간
이름, 휴대전화번호, 메일주소, 소속	공지사항 전달, 프로그램 홍보, 센터 소식지 발송	3년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 원활한 기관 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? [  ] 동의 / [  ] 비동의

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 자	제공목적	제공 항목	보유‧이용기간
SMS16	문자메시지 발송	휴대전화번호	3년

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 원활한 기관 이용 ALC 활동 관련 안내에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까? ( [  ] 동의 / [   ] 비동의 )

□ 초상(사진, 영상등에 드러난 모습) 이용 동의 내역

시립강동청소년센터 홈페이지, 페이스북, 인스타그램, 밴드, 유튜브에 본인의 초상이 도화, 사진, 영상 등의 매체를 통해 복제, 배포, 공중송신, 방송 기타의 방법으로 공개되거나 사용하는 것에 동하십니까?

☞ 위와 같이 초상권을 활용하는데 동의하십니까? [  ] 동의 / [  ] 비동의

년 월 일     신청자:           (서명)

□ <정보주체가 만 14세 미만의 아동인 경우>

위와 같이 개인정보를 수집․이용, 제3자 제공, 초상 이용하는데 동의하십니까?

[  ] 동의 / [  ] 비동의

년   월  일   법정대리인:           (서명)