양식 1)

2020년「강동구 아동구정참여단」지원신청서

아 동 개 인 정 보
(사 진) ※단원증 제작용	성 명					생년월일(성별)	(남, 여)
	주 소			(우 )
	연 락 처 (H.P 포함)		아동			E□mail
			보호자
소 속 (학교, 단체명)						학년/반 (전공)
활 동 경 력
기 간		소 속			내 용			비고
		※ 소속(학교, 단체명)된 곳에서 활동했던 기간과 주요 내용을 적어주세요(기존 참여 기구 활동 경력 포함)
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 2020년 제5기 강동구 아동구정참여단에 지원합니다. 2020년 월 일 신청자
·개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음 ※ 최종선발자는 보호자동의서, 학교장동의서(초중고생에 한함), 개인정보처리에관한동의서 별도제출

양식 2)

자기소개 및 활동 계획서

자기소개 및 지원동기 (50점)	※ 일정한 양식 없이 자유롭게 기술
활동계획 (50점)	※ 일정한 양식 없이 자유롭게 기술

※ 자기소개 및 활동 계획서는 2매 이내로 작성

양식 3)

	< 개인정보 등 제공동의서 >
본인은 「개인정보보호법」등에 의해 보호되고 있는 본인에 관한 각종 정보자료를 같은 법 제15조 등의 규정에 따라 강동구에 제공하는 데 동의합니다. 1. 개인정보의 수집·이용 목적 : 2020 강동구 아동구정참여단 운영 2. 필수 수집 개인정보의 항목 : 성명, 성별, 소속(학교, 학년), 생년월일, 연락처, 이메일, 참가활동명 3. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 최종합격자 발표일 부터 사업종료 시까지 2020. . . 참가자 (인) . 보호자 (인) ※ 만 14세 이하의 경우 보호자 동의 필요 함 ※ 강동구는 수집된 개인정보를 보유목적 이외에 사용하지 않고 보유기간이 지나면 즉시 폐기 처리 합니다. 또한, 개인정보 보관 및 처리에 거부할 권리가 있으며, 거부 시 강동구 아동구정참여단 참가에 제한 될 수 있습니다.

	< 개인정보 제3자 제공동의서 >
본인은 「개인정보보호법」등에 의해 보호되고 있는 본인에 관한 각종 정보자료를 같은 법 제15조 등의 규정에 따라 제3자에게 제공하는 데 동의합니다. 1. 제공받는자 : 시립강동청소년센터 2. 제공 목적 : 2020 강동구 아동구정참여단 공동운영 3. 제공하려는 항목 : 성명, 성별, 소속(학교, 학년), 생년월일, 연락처, 이메일, 참가활동명 4. 보유 및 이용기간: 최종합격자 발표일부터 사업종료시까지 2020. . . 참가자 (인) . 보호자 (인) ※ 만 14세 이하의 경우 보호자 동의 필요 함 ※ 강동구와 시립강동청소년센터는 수집된 개인정보를 보유목적 이외에 사용하지 않고 보유기간이 지나면 즉시 폐기 처리 합니다. 또한, 개인정보 보관 및 처리에 거부할 권리가 있으며, 거부 시 강동구 아동구정참여단 참가에 제한 될 수 있습니다.

※ 동의서에 자필 서명 후 스캔하여 함께 첨부

양식 4)

2020년도 강동구 아동구정참여단 추천서

개 인 정 보
(사 진) ※단원증 제작용		성 명							생년월일(성별)			(남, 여)
		주 소			(우 )
		연락처 (H.P포함)		아동					E□mail
				보호자
소 속 (학교, 단체명)									학년/반(전공)
추천분야					(장애아동, 다문화 아동, 한부모가족, 비학생 등)
학력 및 경력
년 월 일	학 력					년 월 일				경 력
추 천 기 관 정 보
소 속 (학교, 단체명)						연락처		대표전화
								FAX
주 소	(우 )
추 천 자	성명					직위					연락처

위와 같이 2020년도 제5기 강동구 아동구정참여단원으로 추천하는 바입니다.

2020년    월     일

추천기관장：                   직인

서울특별시 강동구청장 귀하

양식5)

보 호 자 동 의 서

성    명：

생년월일：

학년 / 반：

본인은 위 아동의 2020년 □제5기 강동구 아동구정참여단□ 단원 위촉 및 활동을

동의합니다.

보호자  성 명：

주 소：

아동과의 관계：

2020.    .    .

보 호 자：                (인)