2022년도 청소년참여예산편성을 위한 청소년 제안사업 신청서

2022년도 예산편성 시 반영을 희망하는 “청소년 제안사업”을 다음과 같이 신청합니다.

성 명	女 )	생년월일	. . .		( 만 세 )
주소
연락처		이 메 일
사 업 명			사업기간	2022. . . ~ . .
사업위치			소요사업비
▢ 제안취지
▢ 사업내용
▢ 기대효과

< 제출방법 및 제출처 >

- 6월9일(수)까지 wagle1300@daum.net으로 제출

청소년참여예산 사업 제안을 위한 개인정보 수집‧이용 및 제공 동의서

강동구청 아동청소년과는 청소년참여예산 사업 제안과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

항목	수집목적	보유기간
성명, 주소, 생년월일, 전화번호, 기타사항	청소년제안사업 접수·관리	1년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 신청에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유기간
강동구청 (사업부서)	사업제안자 대상 추가 및 상세 질의	학생의 성명, 주소, 전화번호	1년

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 원활한 현장체험학습에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?

동의			미동의

※ 정보주체가 만14세 미만의 아동인 경우

위와 같이 개인정보를 제공하는데 동의하십니까?

동의			미동의

년   월    일

본 인        성명                (서명 또는 인)

법정대리인   성명                (서명 또는 인)

<기타 고지 사항>

「개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집․이용), 제17조(개인정보의 제공), 제18조(개인정보의 이용․제공 제한, 제22조(동의를 받는 방법)」에 의거 개인정보처리에 관하여 고지를 받았으며 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용․제공에 동의합니다.

개인정보 처리사유	개인정보 항목	수집 근거
청소년제안사업 접수·관리	학생의 성명, 생년월일, 주소, 전화번호	｢지방재정법｣ 제39조(지방예산 편성 등 예산과정의 주민 참여) 및 같은 법 시행령 제46조

년    월    일

본인         성명               (서명 또는 인)

법정대리인   성명               (서명 또는 인)