상  담  신  청  서

강 동 구 청 소 년 상 담 복 지 센 터

작성일:      년     월     일                     :

의뢰정보	의뢰인 성명		의뢰기관
	휴대전화		관 계
	주 소		유선전화

대상자 기초정보	성 명				성 별
	생년월일				나 이
	휴대전화
	학교/학년	학교 학년			보호자전화
	집 주 소
	상담동의	□ 동의 □ 동의하지 않음 □ 미확인
	경제적 수준	상 중 하	관련사항
	이전상담 및 서비스 경험	유 무	시 기		년 월 일 ~ 년 월 일
		종류:	기 관 명
	가 족	성명	관계	나이	학력	직업	건강상태	비고
의뢰사유
알게 된 경위	□ 전화 114 문의 □ 관련기관 의뢰 □ 친구, 부모, 이웃 등 주변사람 소개 □ 홈페이지 등 인터넷 □ 전단지 및 포스터 □ 기타 _____________________
필요로 하는 지원 (서비스)	□ 내방상담 □ 찾아가는 상담(청소년동반자) □ 미술치료 □ 모래놀이치료
희망일시

강동구청소년상담복지센터

개인정보 수집□이용 및 상담동의서

강동구청소년상담복지센터는 청소년 심리상담 활동 및 연구, 교육 및 연수, 찾아가는 상담 및 위기개입, 지역서비스 연계 등을 실시하는 강동구 산하 청소년상담전문기관으로서, 더 나은 상담 서비스를 제공하고자 최선을 다하고 있습니다.

내담자는 심층상담과 프로그램의 원활한 연계를 위해 아래와 같이 개인정보를 수집□이용 및 제3자에게 제공하고자 하는 것과 상담에 대한 동의를 받고자 합니다.

개인정보의 수집 및 이용목적	상담 및 심리검사 시 본인 확인 및 연락, 본 센터 주최행사 또는 프로그램 안내, 센터 이용 현황 파악을 위한 통계분석 시 사용됩니다.
수집 □ 이용하는 개인정보 항목	개인정보 : 성명/ 생년월일/ 성별(나이)/ 학사정보/ 주소/ 연락처 등(동의□, 비동의□) 민감정보 : 종교/ 상담 및 진료경험/ 심리검사 결과/ 주호소문제/ 가족관계/ 생활정도 /건강상태/ 참여경로 등(동의□, 비동의□)
개인정보의 보유 및 이용기간	보유이유 : 향후 내방 시 효과적 심리상담 진행 및 편의 제공 위함 상담완료일로부터 5년간 보관 후 폐기
개인정보의 제3자 제공	원칙적으로 본인의 동의 없이 제3자에게 제공하지 않습니다. 단,➀사전에 제3자 제공 및 공개에 동의한 경우, ➁다른 법률에 특별한 규정이 있는 경우, ➂통계 및 학술연구 등의 목적으로 특정개인을 알아볼 수 없는 형태로 개인정보를 제공하는 경우에는 개인 정보 제공자의 이익을 부당하게 침해할 우려가 있을 때를 제외하고는 수집된 개인정보를 목적 외 용도로 이용하거나 이를 제3자에게 제공할 수 있습니다. 필요시 귀하로부터 제공받은 개인정보를 청소년복지지원법 시행령 제4조 4항의 필수연계기관(공공보건의료기관, 보건소, 지방고용관서, 경찰서 등)에 제공할 수 있습니다.
위 개인정보 수집□이용에 관한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 서비스 제공에 대한 불이익이 없습니다. 다만 동의가 없을 경우 원활한 심리상담 및 심리검사의 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다. 개인정보는 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용되지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에 개인정보관리 책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

또한 심리상담 및 심리검사 내용은 비밀이 보장되며, 내담자(보호자)의 동의 없이 타인이나 센터 외부로 내용(정보나 기록 등)이 공개되지 않을 것입니다.

※ 다음과 같은 경우에는 청소년상담사 윤리규정에 의해 비밀보장의 한계가 적용됩니다.

1) 내담자의 생명이나 사회의 안전을 위협하는 경우(자살 및 자해, 아동학대 및 가정폭력, 성폭력 등의  경우)

2) 법적으로 정보의 공개가 요구되는 경우

3) 내담자에게 감염성이 있는 치명적인 질병이 있을 경우

본 센터에서는 보다 전문적인 서비스를 제공하기 위해 내담자(보호자)의 동의하에 상담내용의 기록(동의□, 비동의□) 혹은 녹취(동의□, 비동의□)가 이루어질 수 있습니다. 녹취는 상담사가 더 나은 상담을 위하여 보다 경험이 많은 상담사에게 자문을 구할 때 사용되며, 이외의 용도에는 사용되지 않습니다. 또한 상담종결 후 추후관리가 이루어 질 수 있습니다(동의□, 비동의□).

상담사는 위 내용을 고지하였고, 본인(내담자)과 보호자는 위의 내용에 동의합니다.

20   년     월     일

상담사 :              (인)  /  본인 :                (인) / 법정대리인(      ) :            (인)

※ 만14세 미만인 경우 법정대리인 동의